АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний
(Верные ответы выделить другим цветом или символом)
|
Дата проведения анкетирования: |
|||
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется): |
|||
| Номер телефона (с указанием кода): | |||
|
Число, месяц, год рождения: |
Возраст: |
||
|
Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения |
|||
|
1 |
Беспокоят ли Вас при физической нагрузке боли и (или) ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной, и (или) в левой половине грудной клетке, и (или) левом плече, и (или) левой руке? |
Да |
Нет |
|
2 |
Досаливаете ли Вы приготовленную пищу? |
Да |
Нет |
|
3 |
Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? |
Да |
Нет |
|
4 |
Были ли у Вас потери сознания? |
Да |
Нет |
|
5 |
Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? |
Да |
Нет |
|
Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа |
|||
|
6 |
Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? |
Да |
Нет |
|
7 |
Был ли сахарный диабет у ваших близких родственников (у матери, отца, родных сестер и братьев) |
Да |
Нет |
|
8 |
Вы не употребляете ежедневно фрукты и/или овощи (не считая картофеля)? |
Да |
Нет |
|
9 |
Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? |
Да |
Нет |
|
Оценка факторов риска развития онкологических заболеваний |
|||
|
10 |
Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? |
Да
|
Нет |
| 11 | Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? | Да ВОП, ОАК, общий анализ мочи (далее – ОАМ), РФО |
Нет |
| 12 | Отмечаете ли вы изменение цвета, размера, формы любой родинки, появление боли, чувствительности, признаков воспаления в области какой-либо родинки либо иных изменений, вызывающих у Вас беспокойство? | Да ОАК, РФО, ВОП |
Нет |
| 13 | Отмечаете ли Вы появление на коже, губах, в полости рта, в области наружных половых органов поврежденных участков кожи, ран, пятен, в том числе с шелушением, болью, зудом, кровоточивостью, не заживающих в течение 1 месяца? | Да ОАК, РФО, медицинский осмотр в смотровом кабинете с выполнением цитологического исследования (для женщин) (далее – смотровой кабинет), ВОП |
Нет |
| 14 | Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке в течение последних 6 месяцев? | Да ОАК, РФО, ВОП |
Нет |
| 15 | Стало ли Вас беспокоить отвращение к еде, затруднение глотания, боли в животе, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? | Да ОАК, ОАМ, ВОП, анализ крови с определением простатспецифического антигена (для мужчин) (далее – ПСА), РФО, смотровой кабинет |
Нет |
| 16 | Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? | Да ВОП, смотровой кабинет |
Нет |
| 17 | Отмечаете ли вы изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)? | Да ВОП, ОАК |
Нет |
|
Оценка факторов риска развития хронических обструктивных заболеваний легких |
|||
|
18 |
Курите ли Вы? |
Да |
Нет |
| 19 | Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? | Да ВОП, ЭКГ, ХС, РФО |
Нет |
| 20 | Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? | Да РФО, ВОП |
Нет |
| 21 | В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника | Да РФО, ВОП |
Нет |
|
Подтверждаю правильность |
|
|
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
