АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний

Пациенты, имеющие электронную цифровую подпись и (или) биометрический паспорт, могут самостоятельно заполнять анкету выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний на едином портале электронных услуг с использованием электронного сервиса «Предоставление сведений для выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний (от граждан)» (код услуги – 3.65.01).

Так же можно заполнить анкету и отправить на электронную почту (Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.) для обработки информации медицинскими работниками.

Скачать анкету можно здесь

(Верные ответы выделить другим цветом или символом)

Дата проведения анкетирования:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
Число, месяц, год рождения:		Возраст:
Адрес:
1	Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения
2	Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
3	Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
4	Есть ли у Вас избыточный вес?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
5	Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
6	Часто ли Вы испытываете стрессы?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
7	Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
8	Отмечаются ли у Вас потери сознания?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
9	Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа
10	Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
11	Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
12	Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
13	Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
Оценка факторов риска развития онкологических заболеваний
14	Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?	Да	Нет	Затрудняюсь ответить